头颈部肿瘤是指在口腔、口咽、喉、下咽、副鼻窦、鼻腔和唾液腺内部及其周围发展的一组异质性恶性肿瘤。全球范围内，头颈部肿瘤占所有癌症的4.6％，2018年，头颈部肿瘤患者病例数达874,547，死亡病例418,323。

由于肿瘤邻近多个危及器官和结构，因此头颈部肿瘤的治疗具有挑战性。通常需要多学科综合治疗，包括手术、放疗和/或化疗，尤其是对于局晚期肿瘤。放疗可以用作为主要的治疗方法或手术的辅助性治疗。光子调强放疗 (IMRT) 相较于传统光子放疗可降低毒性反应、改善头颈部肿瘤患者的生活质量。但是，即使采用IMRT，与治疗相关的短期和长期毒性反应仍是一个大问题。患者通常会出现消化不良、味觉障碍、吞咽困难、粘膜炎、口腔干燥、疼痛、恶心、呕吐和体重减轻，其中许多患者需要放置胃管以提供营养支持。

质子剂量学优势

质子将照射剂量的大部分沉积在高度集中的区域内，而出射剂量很少甚至没有。质子治疗的这种独特的物理学特性可减少对邻近危及器官和正常组织的辐射暴露，从而可减少与治疗相关的毒性反应并改善患者生活质量[图1,2]。

图1. 质子束与X线辐射剂量分布

图2，副鼻窦癌光子(左)与质子(右)计划剂量分布比较

临床获益

质子治疗能够提供更积极的局部治疗。剂量强化的质子治疗改善了肿瘤的局部控制和生存率。既往meta分析也表明，质子治疗鼻腔和副鼻窦肿瘤在无病生存率和肿瘤控制率方面均优于IMRT(5年无病生存率：72％ vs 50％，肿瘤控制率：81％ vs 64％) [1]。

质子治疗与光子放疗的对比研究表明，接受质子治疗的患者急性≥2级吞咽困难、消化不良、粘膜炎和恶心的发生率显著降低。质子治疗的剂量学优势转化为毒性反应的降低。2016年，MDACC 报告了35例质子调强和46例光子调强治疗口咽癌的对比结果：在最常见的5个症状即味觉障碍、口腔干燥、吞咽/咀嚼困难、食欲不振和疲劳中，IMPT组在亚急性和慢性味觉障碍和食欲不振方面优于IMRT组[2]。此外，质子治疗可预防体重减轻，减少阿片类药物的使用以及减少对胃管的依赖性。质子治疗可为头颈部肿瘤患者提供良好的生活质量和患者报告结局。

对于需要接受再程放疗的复发性头颈部肿瘤患者，即使患者既往接受过多疗程放疗，质子治疗也可以向肿瘤靶区提供最大的照射剂量，同时向周围组织提供最小的照射剂量，从而将急性毒性反应降到最低。2019年，MDACC报道60例头颈肿瘤患者接受质子再程放疗的结果：1年后，患者总生存率和无进展生存率分别为83.8％、60.1％[3]。18例患者发生急性3级毒性反应，其中13例(22％)患者在质子治疗结束后需要使用饲管。研究人员表示，质子治疗是一种安全有效的治愈性再程放疗方法，毒性反应率是可接受的，长期疾病控制情况较好，质子治疗非常适合因关键结构的高累积剂量而面临严重并发症风险的复发患者。

总结

已报道的临床数据表明，质子治疗具有良好的临床疗效并可以降低毒性反应。根据NCCN指南，质子治疗是颅底肿瘤的一种标准治疗方法，也是眶周肿瘤治疗的一种选择。目前质子治疗的应用正扩大到其它部位的头颈部肿瘤，包括鼻咽、口咽、鼻腔和副鼻窦、皮肤、唾液腺以及再程放疗。新的质子治疗方法，例如质子调强，以及剂量模型、患者设置、图像引导和放射生物学方面的技术改进，将有助于进一步强化质子治疗的益处。

1. Patel, SH; Wang, Z; Wong, WW; et al.Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases: a systematic review and meta-analysis.[J].Lancet Oncol.2014,15(9):1027-38

2. . Sio, TT; Lin, HK; Shi, Q; et al.Intensity Modulated Proton Therapy Versus Intensity Modulated Photon Radiation Therapy for Oropharyngeal Cancer: First Comparative Results of Patient-Reported Outcomes.[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys.2016,95(4):1107-14

3.  Phan, J; Sio, TT; Nguyen, TP; et al.Reirradiation of Head and Neck Cancers With Proton Therapy: Outcomes and Analyses.[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys.2016,96(1):30-41