鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，具有地域聚集性及种族易感性的特点，主要高发于华南地区。放射治疗是鼻咽癌目前最主要的治疗手段，早期患者可通过单纯放疗达到根治的目的，生存率可达90%以上，中晚期患者则采用放疗结合化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗模式。然而放疗产生的副作用是导致患者生活质量下降的主要原因。为了尽量减少放疗副反应，一方面，医生在临床治疗过程中，会采用更好的放疗技术（如质子治疗等）及必要的药物进行预防和治疗；另一方面，离不开患者自身的长期配合及自我护理。

鼻咽癌常见的放疗副反应包括哪些？

鼻咽癌放疗副反应包括急性反应及晚期反应，常见的急性反应主要为放射性口腔粘膜炎、放射性皮炎、腮腺炎等，晚期反应主要为张口困难、放射性骨髓炎、颈部组织僵硬及纤维化、放射性脑损伤等；其中急性反应期一般在放疗期间和放疗后的3个月内出现，晚期反应主要出现在放疗3个月后，放射治疗副反应重在预防。

放疗前、中、后患者需要做到哪些？

1. 放射性腮腺炎的预防

在放疗1-3天可能出现急性放射性腮腺炎，主要表现为腮腺区肿胀、疼痛、严重者局部皮肤红、皮温增高，并伴有发热。在放疗期间，禁止进食刺激唾液分泌较多的食物（如辣椒、带酸味的水果、西红柿、醋等）或饮料（橙汁、苹果汁、山楂汁等）。多饮水漱口，保持口腔的湿润，以稀释黏稠的唾液等。如有腮腺局部明显炎症表现，并伴有全身症状者，遵医嘱治疗。

2. 口腔粘膜炎的预防：

口腔黏膜炎是放疗期间最常见的副反应，在放疗1-2周即可出现，表现为口腔黏膜破损、疼痛、吞咽困难，严重者出现溃疡及脓性分泌物。应加强口腔卫生，养成早晚刷牙和饮食后漱口的好习惯，以软毛牙刷进行刷牙，保持口腔清洁。多饮水，进软食或流质饮食，戒除烟酒，尽量控制易导致菌斑堆积以及致龋食物的摄入（甜食、含糖饮料或口含片等），减少可能刺激口腔黏膜的食物的摄入，包括过热、油炸、辛辣及坚硬的食物等。正确使用促进口腔黏膜愈合以及减少炎症发生的喷剂和漱口液等，预防和控制口腔的感染，如出现明显口腔黏膜反应根据放疗科医师的医嘱进行对症治疗。

鼻咽癌放射治疗后，唾液腺受到不同程度的损伤，使唾液分泌量减少且变得黏稠，出现口干，口腔内的pH值也同时发生改变，其原有的冲洗杀菌作用随之减弱，因此仍需要保持良好的口腔卫生，餐后应及时漱口或刷牙，推荐使用含氟牙膏，同时多饮水，戒除烟酒等不良嗜好。

3. 放射性下颌骨骨髓炎的预防

放疗前患者需要至口腔科进行全面细致的检査，对口腔疾患进行处理。其中包括清除牙垢、修补龋齿、去除金属牙套、拔除残根或无法保留的患齿，同时治疗根尖炎、牙龈炎等，以保证放疗顺利实施。放疗后2-3年内禁止拔牙，以减少下颌骨骨髓炎等并发症的发生。

4. 皮肤反应的预防

急性放射性皮肤反应一般在放疗开始的第2~3周左右，出现皮肤干燥，脱毛，色素沉着以及红斑等表现，进而在放疗的第4~5周出现干性脱皮，患者伴有较明显的瘙痒。湿性脱皮经常发生在放疗的第5周左右，严重者甚至出现水疱和溃疡，并有合并感染的风险。一般情况下，放疗期间患者的皮肤护理较好的，出现放射性皮肤损伤的程度较轻。

保持皮肤的清洁干燥，放疗期间及放疗结束后的3~6月内，照射区不宜戴耳环及项链等饰品，皮肤以暴露为宜(除去衣领)，不能用化纤类的围巾，穿宽松吸汗的全棉衣物，选用柔软的毛巾，禁止抓挠（修剪指甲），应尽量避免（冷风、烈日暴晒、衣领摩擦、搔抓、热敷、贴附膏药及胶布等）不良物理刺激因素。照射区避免（局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品等）化学刺激；对于放射性皮炎的预防，通常采用在放疗开始的时候使用局部皮肤保护剂，比如三乙醇胺乳膏；皮肤有破损时请遵照主管医生医嘱。

放疗对软组织的损伤是长期的，由于放疗后受照射区域软组织纤维化，皮肤丧失了正常的弹性，原有的皮脂腺分泌功能和皮肤保护功能均被破坏，出现皮肤干燥，变薄，血管及淋巴管壁增厚甚至闭塞，皮肤的愈合能力下降等。此时除特别注意保持放疗区皮肤清洁，避免化学及物理不良剌激因素。同时还要预防局部软组织发生反复感染，否则会加重软组织纤维化。

5. 鼻腔/鼻咽腔的清洁保护

放疗后的鼻腔及鼻咽腔的自洁能力减弱，应养成定期鼻腔口腔雾化和鼻腔冲洗的习惯，根据鼻腔分泌物不同，冲洗的间隔时间不同。如果有脓性分泌物的时 候，可以考虑经鼻腔滴入消炎的眼药水等进行局部消炎，合并有全身症状时，可以使用抗生素等。放疗后鼻咽腔的黏膜变薄干燥，可以适量使用一些油质如薄荷滴鼻剂、维生素E等滋润鼻腔，减少出血的机会。

6. 保证营养摄入

放化疗会出现唾液腺的损伤，味觉改变，以及恶心、呕吐等胃肠道反应症状；照射部位的黏膜损伤(等)放射性口腔、口咽、喉黏膜炎引起的局部疼痛等都会导致进水、进食困难，加上饮食结构不合理等，从而导致营养摄入不足岀现体重下降、贫血、低蛋白血症等。合理的饮食能增强机体对放疗的耐受力和免疫力，足够的营养摄入是保证患者能顺利按计划高质量完成治疗的基本保证。根据营养师的建议，放疗病人需摄入高蛋白、高纤维素、高维生素及一定量的脂肪的饮食，必要时可加用肠内营养剂。避免因营养摄入不足导致体重下降较多，引起摆位误差变大而影响治疗效果。如放疗期间因口腔及咽喉疼痛难以进食，请及时告知主管医师，给予必要的营养支持。

7. 加强头颈部功能锻炼

鼻咽癌患者肌肉受到大剂量照射后在放疗后期会出现张口困难及颈部肌肉僵硬，严重影响生活质量。在放疗期间及放疗后，通过每日进行叩齿 、张口运动，按摩颞颌关节，能预防肌肉萎缩，防止放射性张口困难发生。鼻咽癌放疗后常见颈部肌肉纤维化改变，放疗后1-2年内颈肌可变硬，因而导致颈部活动受限。而进行头颈部按摩有助于促进血液循环，通过鼓腮、舌前伸、后缩、舌转动等，可改善咀嚼肌、舌肌 的肌张力关节硬化，配合颈部肩部肌肉锻炼能有效防治颈部肌肉纤维化。具体锻炼方式如下：

（1） 张口锻炼：主动锻炼，尽可能的要求患者张口达最大值且维持5秒后再闭合，累计完成4次练习。被动张口锻炼，将软木塞置人口中，根据张口的幅度进行软木塞的入口深度测量，要求患者能够以此作为标准进行训练，每日三次，单次维持15分钟左右。

（2）按摩颞颌关节：双手托腮，用食指和中指逆时针方向按摩颞颌关节处，轻轻按摩腮部和颞颌关节，3-5次/d，10-15min/次。注意当出现皮损时需等创面痊愈后再进行。颞颌关节障碍会增加食物吞咽的时间，从而堆积大量的肌纤维，造成患者吞咽难度提升。通过按摩颞颌关节，有效的锻炼颈部肌肉，在促进局部血液循环的同时，增加肌肉张力，促使颞颌关节的按摩恢复。

(3)鼓腮缩腮:两唇紧密闭合，维持5秒鼓腮后，转而进行 5 秒收腮，200 次/d。鼓缩腮，可改善咀嚼肌的肌张力，预防肌肉萎缩。捏紧双侧鼻孔，双唇紧闭，腮鼓气，每天反复约 20-30 次，通过此锻炼，可使大部分听力减退者达到完全缓解或部分缓解者。

(4)叩齿:上牙与下牙进行相互叩击，但力度需要控制，可借助口香糖作为辅助工具达到训练目的，100下/次，3次/d。最后用舌舔牙周3-5圈。

(5)颈部运动:颈部活动，包括前屈（下颌尽可能贴向胸壁），后仰，左右侧弯（尽可能使耳朵贴近肩部），颈部左右转动等。10次1组，3组/d。练习时需循序渐进，注意不可用力过猛或过快以免造成肌肉和颈椎损伤。

参考文献：

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许喆等.头颈部功能锻炼在鼻咽癌患者放疗后放射性肌肉损伤中应用分析. 保健文汇; 2020, Vol.18.192-193.