“在广州泰和肿瘤医院治疗期间，令我留下深刻印象的是‘个案管理师’任慧，她给我带来了‘不是亲人，胜似亲人’的感觉。在治疗期间，任慧有求必应，有问必答，如沐春风的微笑服务，给病人带来了无限的慰藉……”

在广州泰和肿瘤医院完成治疗后，患者 J 先生写下情真意切的感谢信，表达他对医院医疗团队的谢意。而 J 先生特别提及的“个案管理师”，正是广州泰和肿瘤医院为更好地服务患者而推行的个案管理服务。

▲患者手写感谢信表达对个案管理师的感激之情

个案管理的发展源于上世纪 70 年代的美国，后逐步推广至其他国家和地区。我国开展个案管理起步较晚，但对于患者，尤其是肿瘤患者而言，个案管理服务极其重要。广州泰和肿瘤医院大力推行全病程管理的理念，个案管理师在全病程管理中不可或缺。

个案管理服务是一种集评估、计划、实施照护、协调和监测于一体的整体性、连续性、协调性的照护服务。个案管理师在个案管理实践中居主导地位，承担护理提供及管理者、协调者、咨询者、教育者、质量改善者等多种角色。

▲个案管理师承担多重角色

借鉴美国的成熟经验，医院的个案管理师参与了患者入院、诊断、治疗、护理、康复、出院、返回社会的全过程。他们通过协调利用多方资源，制订相关医疗护理康养计划，管理并追踪就医记录，进行资料整理与数据分析，提供以“个案”为中心的整体照护服务。

个案管理师的工作内容复杂且多元：个案管理师全程陪同患者就诊，了解患者病情→根据医生治疗方案协助办理二类门特、检查、住院等→住院期间随医生查房，及时了解患者的治疗及各项检查情况→协调处理治疗过程中遇到的各类问题→出院后定期随访，关注治疗康复情况，了解治疗副反应，给予指导及建议，提醒复查等。

每个优秀的个案管理师，都如同“六边形战士”，技能满满。任慧、王九珍和王盼均是广州泰和肿瘤医院资深的个案管理师代表。

▲医院的个案管理师团队部分成员（左起：梁韵仪、杨娟、医院副院长李军文、王九珍、任慧、符慧霞）

个性外向的任慧，从事个案管理工作已近三年。转型之前，她是一位有着超过十年临床护理经验的外科护士。对她而言，负责个案管理工作，在实践中历练出的十八般武艺，是突破成长，而患者的认可和信赖，更是进取的动力。

任慧坦言：“刚从护理转岗到个案管理时，我甚至不知道该如何与患者及其家属进行有效地沟通，跨部门协调处理患者的不满和投诉时，也有点手忙脚乱。”但经过一段时间的磨合，她很快就能游刃有余地开展工作。有患者家属凌晨四点打电话，反映患者身体一侧突然无法动弹。“根据家属描述的症状，我判断应该是脑梗阻或脑出血，建议家属立刻拨打 120 就医。最终排查的结果就是脑出血。”

患者 H 女士因为治疗副反应，彻夜难眠，音乐治疗师日间为患者进行音乐治疗后，患者能短暂安睡。为了给予患者更好地照顾，任慧和医护人员沟通，将输液等日间治疗安排弹性化，尽量不打扰患者休息。在医护人员的密切配合和悉心照料下，H 女士最终战胜了病魔。

▲任慧（图中站立者）陪同患者就诊

一位优秀的个案管理师，既是患者信赖的“健康管家”，也是医生的“助手”。王九珍此前是肿瘤专科的护士，同时是一位执业药师。对患者用药的不良反应，她会给予宣教指导和护理管理建议。患者化疗后，她会非常关注患者的各项检查指标。“化疗会出现不同程度的副反应，骨髓抑制是其中之一。如果发现患者的白细胞减少、血小板降低，我会第一时间向医生反馈，完善检查后再进行针对性的治疗。”

除了治疗和护理上的帮助，王九珍有时候还会化身“管家婆”，帮助患者找房租房、和情绪低落的患者聊天、与食堂沟通餐饮需求，乃至打印清单发票，整理打印病历和检查报告等等，她都会积极协助。“患者就医期间，会迷茫无措，我们想尽绵薄之力，与他们一起共渡难关。”在九珍看来，换位思考能让自己更好地理解并帮助患者。

▲图左，王九珍为患者进行护理管理

图右，（另一位）患者家属以感谢信的形式表达谢意

负责放疗患者个案管理的王盼留意到患者有经济困难，她积极协调，为其申请到了慈善基金。“我们会尽力为患者提供力所能及的帮助，也希望通过这样的方式给予患者信心和力量。”在服务患者的同时，王盼还结合工作实践，总结并梳理了放疗患者个案管理师的工作流程，期待为患者提供更完善的服务。

▲个案管理师的工作获得患者的充分认可

为配合质子诊疗的开展，医院近期亦特别增设了质子个案管理师，杨娟是其中之一。“我之前做了近十年的肿瘤科护士，做个案让我对患者治疗的全流程及整体治疗方案有更多的了解。我们可以和医疗团队一起协作，有效地帮助患者解决问题，这有利于患者的治疗。”

个案管理服务令杨娟有了更多收获，在她看来，设身处地地站在患者的立场为其服务，助人更是助己：“我们都是医院的一份子，各司其职的同时，与团队协调，给予患者最好的服务，会让医院发展得更好。”新的生力军的加入，令医院的个案管理团队不断壮大，个案管理师们亦在“摸爬滚打”中历练得愈加十项全能。

随着社会和医学科技的不断发展，护理工作已经从单纯的疾病护理延伸到了多元化的健康关怀领域，个案管理是未来健康管理和服务的趋势。目前国内的个案管理仍处于探索阶段，广州泰和肿瘤医院的个案服务实践，在为患者提供更好照护的同时，亦将为国内个案管理工作的健康可持续发展添砖加瓦。