广州市社会医疗保险参保人就诊流程
注：异地就医定点医疗机构查询 - 国家医疗保障局 https://fuwu.nhsa.gov.cn/nationalHallSt/#/search/MedicalTreatmentOrganSearch
一、参保人就诊流程图
- 参保人到我院就诊
- 我院为肿瘤专科医院，参保病人无需定点，属于医保范畴的项目出示医保凭证可直接记帐
住院
- 挂号后诊室就诊
-
收费处办理结帐手续
1、（参保病人出示就医凭证社会保障卡医保卡或医保电子二维码）
2、手机绑定医保卡自助缴费。 - 检查、治疗、取药
-
办理入院登记
参保病人凭就医凭证、身份证、入院卡或入院通知单到收费处办理 - 住院治疗
-
出院办理手续
参保病人凭医保二维码或医保卡（社保卡）、有效身份证件，出院通知书及押金卡到收费处办理出院结算
二、广州市社会医疗保险参保人门诊及住院待遇
一、普通门诊、待遇标准
1、参保人在我院门诊就诊：发生的属于本市基本医疗保险普通门诊目录范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：
| 人员类别 | 本院统筹基金支付比例 | 统筹基金支付最高比例 |
| 未成年人及在校学生 |
40%（直接就医） 50%（基层转诊） |
每人每年1000元 |
|
在职职工 退休人员 |
45% | 每人每月300元 |
三、门诊特定病种申办及就医流程
- 广州社会保障参保人需申办门诊特定病种待遇挂专家号
- 参保人到相应的专科诊室就诊,相应专业的主诊医师确诊后,为门特参保人填写《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定病种申请表》(下简称《申请表》)
- 相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名
- 持就医凭证、身份证、相关病历资料到门诊大厅医保服务台办理申请审核手续
-
一类门特
申请当天到医保服务窗口打印
一类门特申请表 - 参保病人就医后凭就医凭证或医保电子二维码，申请表到收费窗口交费享受相应的待遇结算。
-
二类门特
申请1—2个工作日后到医保服务
窗口打印申请表 - 二类门特病人需要购买二类门特病历，每次就诊前到医保窗口取门特病历，就诊后凭就医凭证或医保电子二维码、门诊病历，处方及申请表到收费窗口结算享受相关病种待遇，收费人员回收病历。
四、住院待遇标准
一、住院医疗费用中，个人应负担费用：
1.1自费费用；
1.2先自付费用（即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用）；
1.2先自付费用（即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用）；
| 人员类别 | 起付标准 | 共付段统筹基金支付比例 | 备注 |
| 未成年/在校学生 | 其他居民 | 在职职工，灵活就业人员 | 退休人员 |
| 500 | 1600 | 1120 | |
| 80% | 70% | 80% | 86% |
| 城居医保参保人检查费限额1500元/每次住院 |
1.3起付标准及以下费用；
1.4共付段自付费用；
1.5超出住院检验检查费限额部分的费用；
1.6统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。
1.4共付段自付费用；
1.5超出住院检验检查费限额部分的费用；
1.6统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。
二、参保人员每次住院：基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费+起付标准+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用
2.1、住院具体比例标准
2.2、住院个人自付费用比例：参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料个人先自付费用比例如下：
2.2、住院个人自付费用比例：参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料个人先自付费用比例如下：
| 项目类别 | 个人先自付比例 | |
| 城乡居民医保 | 城镇职工医保 | |
| 乙类药品 | 15% | 5% |
| 治疗项目 | 20% | 10% |
| 检查项目 | 30% | 15% |
| 可单独收费的一次性医用材料 | 30% | 10% |
| 安装各种人造器官及体内置放材料 | 50% | 20% |
三、来穗住院就医直接结算适用人群及管理
3.1、适用人群
- 异地安置退休人员：即退休后在异地定居并迁入户籍的人员。
- 异地长期居住人员： 在异地居住生活的人员，如子女在广州，随子女居住，帮助带孩子的老年人。
- 常驻异地工作人员：用人单位派驻广州异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处设立在广州，这些员工长期在广州工作。
- 异地转诊人员：因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到广州就医的患者。
3.2、就医管理
- 异地医保患者住院就医直接结算申请流程
- 先备案：在跨省就医前，您需要在参保地的医疗保险经办机构办理备案手续，备案所需资料请咨询参保地经办机构。
- 选点：根据参保地规定，选择就医地（城市）或就医地定点医疗机构（医院）。
- 持卡就医：备案成功后，您在我院办理入院登记和出院结算时，需出示就诊者社会保障卡（二代卡）。
四、如何申领医保电子凭证
为提高定点医疗机构结算效率，方便广大人民群众就医用药，应国家保障局要求，现全国所有省份都已开通医保电子凭证，已累计用户超4.5亿元。医保电子凭证具有身份凭证、信息记录、自助査询、医保结算、办理医保业务等功能（各地功能开通情况不同，具体情况以各地医保电子凭证为准），确保基本医疗保险参保人能够在互联网上高效、安全地享受医疗保障部门的各项公共服务。
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身份凭证
信息记录 -
医保结算
自助查询 -
办理医保业务
全国参保人均可通过国家医保服务平台APP 或者微信、支付宝以及各大银行app人脸识别认证后激活使用医保电子凭证。各位参保人可于微信搜索“我的医保”或“中国医疗保险”，如搜索“我的医“公众号，点击关注后在菜单栏”医保凭证-激活凭证“，打开医保电子凭证界面进行医保电子凭证激活。如下图所示：
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如何使用医保电子凭证
完成微信医保电子凭证激活后，进入“我的医保”公众号，点击菜单栏“医保凭证-刷码支付”，打开医保电子凭证二维码页面，即可进行医保支付。
