据中国国家癌症中心最新统计数据显示，我国每年新发肺癌病例接近 80 万例，肺癌死亡病例超过 60 万， 其中约 80％ 为非小细胞肺癌 ( Non-small Cell Lung Cancer, NSCLC) [1]。随着医疗技术的发展，立体定向放疗 (SBRT) 已成为治疗 NSCLC 的有效手段之一。
SBRT 在早期 NSCLC 治疗中应运而生
1951 年
瑞典的 Lars Leksell 提出了立体定向放射外科 (Stereotactic Radiation Surgery, SRS) 的概念。
20 世纪 90 年代初
20 世纪 90 年代初，日本学者首次将 CT 和加速器合成一体，并开始对肺周围型病灶实施立体定向体部放射治疗 (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) [2]。
2003 年
印第安纳大学 McGarry 首次报道了采用 SBRT 治疗肺癌的前瞻性临床研究结果，患者的 2 年局控率达到 95%，总生存率达 55% [3]。
2010 年
2010 年发表在 JAMA 上的 RTOG 0236 临床试验结果奠定了 SBRT 成为治疗不可手术早期 NSCLC 患者标准治疗的基础，3 年无病生存(Disease-free Survival, DFS) 和总生存率 (Overall Survival, OS) 分别为 48.3%，55.8% [4]。
▲ RTOG 0236 临床实验结果 [4]
近年的初步临床结果表明，中央型早期 NSCLC 同样适合 SBRT 治疗，只是分次剂量低于周围型肺癌，放疗剂量模式需要根据肿瘤的位置和与支气管树的关系适度调整 [5]。
SBRT 是否可取代早期 NSCLC 患者的手术治疗？
与常规放疗技术相比，SBRT 显著提高了早期 NSCLC 患者的局部控制率和生存率。SBRT 治疗不可手术的早期 NSCLC，局部控制率超过 90%，与手术相当。
SBRT 正逐步取代传统手术
2012 年，美国国立综合癌症网络指南推荐，SBRT 成为不可手术的早期 NSCLC 患者的首选治疗手段。
2018 年，美国临床肿瘤协会也正式批准 SBRT 作为早期不可手术 NSCLC 患者的标准治疗。SBRT 治疗可手术的早期 NSCLC 患者也取得了令人鼓舞的效果。RTOG 0618 II 期研究入组了可手术的周围型 T1-3N0M0 肺癌患者，给予放疗剂量 54 Gy / 3 次，2 年局部控制率 92.3%，总生存率 84.4% [6]。然而，对于适合接受手术的患者，SBRT 的价值仍存在争议。在此期间，手术仍然是可耐受患者的标准治疗手段。尽管有大量的研究报道了 SBRT 的疗效，但其真实局部控制率仍无定论。
▲ RTOG 0618 临床实验结果 [6]
哪些 NSCLC 患者适合选择 SBRT?
1、T1-2N0M0 期患者
2、可手术但拒绝手术的早期 NSCLC 患者
3、不能行或拒绝接受病理穿刺活检的临床早期肺癌患者，在满足下列条件的情况下，可考虑进行 SBRT 治疗
◆ 明确的影像学诊断病灶在长期随访 (＞2 年) 过程中进行性增大；或磨玻璃影的密度增高、比例增大；或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少两种影像检查 (如胸部增强 + 1-3 mm 薄层 CT 和全身 PET/CT) 提示恶性；
◆ 经肺癌专家组 MDT 讨论确定；
◆ 患者及家属充分知情并签署知情同意书;
4、相对适应证：T3N0M0 期患者；同时性多原发 NSCLC
SBRT 的不良反应管理
总体而言，在安全的剂量范围内，早期 NSCLC 患者行 SBRT 治疗的不良反应可控，且大部分不良反应均无需处理。肿瘤的部位和大小是 SBRT 治疗所致不良反应的最重要风险因素。周围型肺癌行 SBRT 治疗的风险较低、不良反应较小，主要包括胸壁疼痛和肋骨骨折。 对于肺尖部的病变，可能会有臂丛神经损伤。 中央型肺癌 SBRT 治疗的不良反应相对较大，包括气管瘘、气管坏死、支气管狭窄、咯血和放射性食管炎等。
SBRT 已成为早期 NSCLC 的重要根治性手段，尤其在不可手术或拒绝外科手术的患者中是首选治疗手段。 随着中国社会老龄化程度的持续加深，肺癌早期发现以及不可手术的患者将会逐渐增多，SBRT 治疗的作用和地位也将变得更为重要。
参考文献
1. 孙可欣, 郑荣寿, 张思维, 等．2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤, 2019, 28(1): 1-11. DOI: 10. 11735/j. jssn. 1004-0242. 2019. 01. A001.
Sun KX, Zheng RS, Zhang SW, et al. Report of cancer incidence and mortality in different areas of China 2015[J]. China Cancer, 2019, 28(1): 1-11. DOI: 10. 11735/j. jssn. 1004-0242. 2019. 01. A001.
2. Tsai JS, Buck BA, Svensson GK, Alexander E 3rd, Cheng CW, Mannarino EG, Loeffler JS. Quality assurance in stereotactic radiosurgery using a standard linear accelerator. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 Aug;21(3):737-48. doi: 10.1016/0360-3016(91)90694-y.
3. Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, Papiez L, Tudor K, DeLuca J, Ewing M, Abdulrahman R, DesRosiers C, Williams M, Fletcher J. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol. 2006 Oct 20;24(30):4833-9. doi: 10.1200/JCO.2006.07.5937.
4. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, Michalski J, Straube W, Bradley J, Fakiris A, Bezjak A, Videtic G, Johnstone D, Fowler J, Gore E, Choy H. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1070-6. doi: 10.1001/jama.2010.261.
5. Bezjak A, Paulus R, Gaspar LE, Timmerman RD, Straube WL, Ryan WF, Garces YI, Pu AT, Singh AK, Videtic GM, McGarry RC, Iyengar P, Pantarotto JR, Urbanic JJ, Sun AY, Daly ME, Grills IS, Sperduto P, Normolle DP, Bradley JD, Choy H. Safety and Efficacy of a Five-Fraction Stereotactic Body Radiotherapy Schedule for Centrally Located Non-Small-Cell Lung Cancer: NRG Oncology/RTOG 0813 Trial. J Clin Oncol. 2019 May 20;37(15):1316-1325. doi: 10.1200/JCO.18.00622.
6. Timmerman RD, Paulus R, Pass HI, Gore EM, Edelman MJ, Galvin J, Straube WL, Nedzi LA, McGarry RC, Robinson CG, Schiff PB, Chang G, Loo BW Jr, Bradley JD, Choy H. Stereotactic Body Radiation Therapy for Operable Early-Stage Lung Cancer: Findings From the NRG Oncology RTOG 0618 Trial. JAMA Oncol. 2018 Sep 1;4(9):1263-1266. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.1251.
撰稿：广州泰和肿瘤医院放疗科 李蒙妍
审稿：广州泰和肿瘤医院放疗科主任医师 袁太泽
中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会
